浙江大學醫學院附屬兒童醫院 陳潔

感染性腹瀉是全球5歲以下兒童死亡的重要病因之一。隨著母乳喂養率的增加、醫療保健和衛生措施的進步，腹瀉病的發病率已經有所降低。盡管如此，腹瀉病仍是重大的全球衛生挑戰，尤其是影響嬰幼兒的健康，增加醫療保健系統的負擔。迄今，全球估計每年有50萬兒童五歲以下死于急性感染性腹瀉。在中國，雖然缺乏精確的流行病學記錄數據，來自中國疾病預防控制中心過去九年的報告顯示，感染性腹瀉的發病率為每10萬人68.82至94.32例，死亡率為每10萬人0.04至0.14例。兒童感染性腹瀉病原主要為病毒和細菌。

早在1993年，我國衛生部頒布《中國腹瀉病防治方案》。為了更好地開展腹瀉病的診斷和治療工作，結合國際上腹瀉病研究的新成果，2009年，由中華醫學會兒科學分會消化學組和感染學組聯合組織有關專家，制定《兒童腹瀉病診斷治療原則專家共識》，診治原則強調脫水征的識別、盡早口服補液、繼續喂養、補鋅治療、提倡母乳喂養。此后，為了更好地將上述原則具體應用于腹瀉病的臨床實踐，專家組在原有共識的基礎上，根據循證醫學原則分析國內外的臨床研究資料，制定了《中國兒童急性感染性腹瀉臨床實踐指南》，2016年在中華兒科雜志發布，2018年發布英文版。

自《中國兒童急性感染性腹瀉臨床實踐指南》（2018年版指南）發布以來，在兒科急性感染性腹瀉的診斷和治療方面又有了一些新的進展和證據。因此，2024年對指南進行了更新，新的《中國兒童急性感染性腹瀉臨床實踐指南》納入了新的循證建議，用于管理中國兒科人群的急性感染性腹瀉。更新后的指南涉及急性感染性腹瀉的各個方面，包括診斷、病因評估、脫水評估、液體治療、飲食治療、藥物治療和預防策略，主要更新內容集中在病原學診斷以及益生菌、消旋卡多曲、鋅和抗生素在治療急性感染性腹瀉中的應用，通過循證修訂解決了急性感染性腹瀉有爭議的治療方法，強調標準化病因評估指導管理。

1.數據源

在原有指南的基礎上，納入最新文獻和循證實踐，截至2024年6月，在PubMed、Cochrane、EMBASE、中國生物醫學數據庫和中國期刊全文數據庫等數據庫中進行了文獻綜述。搜索的重點是“急性腹瀉”或“腸炎”，以及“青少年”“兒童”“兒科患者”或“嬰兒”。專家小組審查了臨床證據，牛津證據分類和薩克特標準被用來對證據的質量和各項建議的強度進行評分，證據質量分為四個級別：A級至D級，建議是根據證據和對收益與風險之間相互作用的評估制定的。形成初步建議后，再進行了開放式討論，以最終確定意見形成更新的指南。

2.兒童急性感染性腹瀉病的診斷

急性感染性腹瀉是指由致病微生物引起的一組疾病，其主要特征是排便量和次數的增加以及性狀的改變，往往伴有發燒、惡心、嘔吐和腹痛等癥狀，病程在兩周內?？股匾鸬母篂a被定義為抗生素相關性腹瀉（AAD）。感染性腹瀉的診斷須包括脫水的評估和病原學診斷。

脫水的評估是腹瀉病管理的關鍵，根據體液流失的多少將脫水分為輕度、中度和重度，臨床上是根據精神狀態、皮膚彈性、粘膜、囟門、眼眶、四肢、尿量、脈搏和血壓等癥狀和體征進行評估。

病原學診斷的方法主要包括細菌培養和分離、特異性抗原檢測和特異性核酸檢測。

（1）細菌培養和分離 ?是感染性腹瀉病因診斷的金標準。細菌培養可以識別具有診斷價值的常見病原體，隨后對分離菌株的藥物敏感性測試為選擇合適的抗菌療法提供了有價值的指導。然而對于其他病原體，如病毒，甚至一些特殊的細菌，如艱難梭菌，分離和培養可能極具挑戰性，限制了它們的臨床應用。

（2）特異性抗原檢測 ??診斷方法通常包括乳膠凝集試驗、膠體金免疫測定和酶免疫測定。這些方法在臨床環境中用于檢測流行腹瀉病原體的抗原，如輪狀病毒、諾如病毒和腸道腺病毒。陽性結果具有顯著的診斷價值，通常與臨床評估一致。

（3）特異性核酸檢測 ??常用的方法為聚合酶鏈式反應（PCR）和多重PCR，檢測常見的腸道致病性病毒，如輪狀病毒、諾如病毒和細菌病原體[12]。這些技術具有高靈敏度、特異性和快速出結果的特點。結合臨床表現，仔細評估糞便樣本中的陽性細菌核酸結果，以確定所鑒定的細菌是否具有致病性。核酸檢測的另一個成熟的應用是檢測艱難梭菌毒素基因（tdB或tcdA，或包括cdt、tcdC和tcdC中nt117缺失在內的一組基因），用來預測高毒力艱難梭菌菌株的存在，AAD患者中艱難梭菌毒素基因的陽性檢測可以確認艱難梭菌感染的診斷。

3.兒童急性感染性腹瀉病的治療

（1）液體治療、飲食管理和藥物治療。

兒童腹瀉病的液體治療至關重要，口服補液用于輕-中度脫水患兒，推薦用WHO-ORS或低滲ORS，靜脈補液用于重度脫水，推薦含堿的糖鹽混合液體用于靜脈補液。如果沒有靜脈輸液條件，可以可選擇鼻飼補液。（具體見見圖1）

圖1.急性感染性腹瀉的口服和靜脈補液

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（2）飲食管理

母乳喂養的嬰兒應繼續母乳喂養，對于腹瀉持續7天以上的兒童，考慮無乳糖配方奶粉或乳糖限制飲食，但癥狀一旦控制，須盡快恢復正常飲食。

（3）藥物治療

益生菌治療兒童急性感染性腹瀉的療效中等，取決于菌株和劑量。益生菌對治療某些病毒引起的水樣腹瀉特別有效，建議用于治療急性水樣腹瀉并在疾病過程的早期服用，不建議將益生菌應用于由侵襲性細菌引起的炎癥性腹瀉。建議使用蒙脫石作為急性感染性腹瀉補液治療的佐劑。消旋卡多曲缺乏支持證據。補鋅的治療僅針對缺鋅地區6個月以上的兒童。

當懷疑細菌性腹瀉時，抗生素不作為首選，因為大多數病原體引起的腹瀉病例都是自限性的。對于有痢疾樣癥狀、疑似霍亂引起的嚴重脫水、免疫缺陷、早產和慢性潛在疾病的兒童，建議使用抗生素?？股氐倪x擇應以糞便培養、藥敏試驗以及兒童的臨床背景為指導，同時要考慮到抗生素耐藥性的地區差異。

（4）家庭治療

對于沒有脫水跡象或只是輕度脫水的兒童來說，家庭治療是一種可行的選擇。醫務工作者必須教育父母管理兒童急性腹瀉的基本原則，包括確保充足的液體攝入以防止脫水，并及時恢復兒童的正常飲食，在就醫之前不建議使用抗生素。如果患兒腹瀉沒有改善或出現發熱、腹痛、惡心和嘔吐中的任何一項以及脫水的表現，應立即前往醫療機構就醫。

4.兒童腹瀉病的預防

感染性腹瀉的主要預防措施包括改善衛生和醫療保健。研究表明，接種輪狀病毒疫苗是目前預防嚴重輪狀病毒胃腸炎的最有效措施，這通常需要住院和強化治療。

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參考文獻

[1]Mughini-Gras L,et al. Societal burden and correlates of acute gastroenteritis in families with preschool children.Sci Rep.2016,6；22144.

[2]陳潔，等.兒童腹瀉病診斷治療原則專家共識.中華兒科雜志2009，47：634-637

[3]陳潔，等.中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南.中華兒科雜志，2016，54：483-488

[4]Chen J,et al. Chinese clinical practice guidelines for acute infectious diarrhea in children.World J Pediatr.2018,14:429–36.

[5]Fang YH,et al. Chinese clinical practice guidelines for acute infectious diarrhea in children. World J Pediatr. 2025,21:708-719.