作者：山西白求恩醫(yī)院普外科 邱會芳、呂娜

減重代謝手術引入中國已有24年，國內手術相關圍術期問題處理也已形成體系。近5年來，國際上關于減重代謝手術圍術期管理出現(xiàn)了新的理念和證據(jù)，經(jīng)過近1年的籌備和論證，國內專家對相關指南進行修訂和更新，形成了《中國肥胖及代謝疾病外科治療指南（2024版）》。本文對其圍術期管理要點進行梳理，以饗讀者。

1.術前篩查

目的在于快速篩選并排除不符合手術指征的患者，可在就診初期于門診完成。對于擬接受手術的患者進行術前宣教，內容包括圍術期治療及飲食、生活方式改變等。

2.術前評估

推薦對高危患者進行詳細評估。高危患者包括患極重度肥胖，合并2型糖尿病、心血管功能異常、呼吸衰竭等疾病的患者。評估內容包括通氣能力（血氣分析、肺功能等）和心功能分級，必要時行心臟超聲和喉鏡等檢查。

推薦對患者進行肥胖相關合并癥及重要器官功能的全面評估，建議術前明確患者有無膽囊結石、甲狀腺腫瘤、食管裂孔疝等，可能需要同期聯(lián)合手術治療的疾病。

推薦對患者進行術前營養(yǎng)狀況評估，包括是否缺乏各類維生素及微量元素，是否貧血等。

對于育齡期女性患者，建議術前檢查性激素、人絨毛膜促性腺激素水平。必要時行子宮附件超聲等檢查，并了解患者術后妊娠預期，妊娠時間建議在術后12個月以后。

3.合并癥管理

血糖管理

對于合并T2DM的肥胖患者，圍術期應加強血糖監(jiān)測，包括空腹、餐前、餐后2h及睡前等時點的血糖水平。對于存在嚴重合并癥或發(fā)生低血糖風險較高的肥胖患者，血糖控制目標可放寬至10.0～13.9 mmol/L。術前24 h應停用噻唑烷二酮類、格列奈類和二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑，根據(jù)MDT會診結果調整藥物用量。

睡眠呼吸障礙（SDB）的管理?

推薦術前行動脈血氣分析檢查以篩查SDB，對于體質指數(shù)（BMI）≥30 kg/m²且清醒狀態(tài)下動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）≥45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者需高度重視。給予持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療，或雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療。

靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防

所有擬接受手術的患者均應在圍術期完善VTE與出血風險評估，并遵循相關學科醫(yī)師意見進行術前干預。

其他管理

對于極重度肥胖患者，推薦進行術前預減重以改善心肺功能；建議勸導吸煙、飲酒患者術前戒煙（＞2周）、戒酒（2～4周），降低圍術期風險。

應注意肥胖患者的體位并保護重點部位皮膚，注意保溫，避免發(fā)生術中低體溫，減少發(fā)生壓瘡和神經(jīng)損傷。

1.一般管理

鼓勵患者術后早期下床活動。

推薦通過聯(lián)合用藥控制術后惡心嘔吐與術后疼痛，使用抑酸藥預防應激性潰瘍。

慎用非甾體抗炎藥。

2.血糖管理

加強血糖監(jiān)測，以血糖7.8～10.0 mmol/L為控制目標，對超過血糖控制目標的患者優(yōu)先給予胰島素治療，同時需避免低血糖的發(fā)生。

3.心血管功能異常管理

嚴密監(jiān)測輸入液體平衡，術前合并高血壓的患者，術后早期應避免使用利尿劑。

1.飲食宣教

盡早階段性恢復飲食，由清流食過渡至流質飲食。推薦每日攝入水分≥1500 ml。

2.維生素與微量元素

術后需長期補充足量的多種維生素與微量元素。補充量須滿足個體化需求，定期檢測維生素與微量元素水平。

3.其他注意事項

推薦術后短期應用抑制胃酸及防止膽汁淤積的藥物，減少碳水化合物與脂肪的攝入。

適量的運動有助于加強減重效果，防止皮膚松弛。建議術后至少每周運動150～300 min。

運動四階段

1.術后第1～2周：散步等溫和的運動。

2.術后第3～4周：健步走。

3.術后第2個月：慢跑、騎自行車。

4.術后第3個月起：跑步、跳、舞蹈、瑜伽、 游泳、健身球類等運動，循序漸進，建議每周2~3次強體力運動。

在快速康復外科理念下，讓減重代謝手術患者更快恢復，是一個貫穿術前、術中、術后的全流程精細化管理系統(tǒng)。將圍術期管理的目標從“順利完成手術”提升到“為患者長期健康結局奠定基石”，這要求我們的工作思維發(fā)生根本轉變，熟知患者圍術期每一時間段的重點內容，將指南精神內核——精細化、系統(tǒng)化、人文化——融入日常工作的每一個細節(jié)，才能不僅為患者“切除”了肥胖，更為他們“重塑”一個健康、有質量的人生，真正實現(xiàn)減重代謝外科的終極價值。