阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是目前全球公認(rèn)的腦血管支架術(shù)后抗血小板治療的基石方案。該組合通過(guò)抑制血小板聚集的不同通路，產(chǎn)生協(xié)同作用，有效降低支架內(nèi)血栓和早期缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。

1.藥物與劑量

阿司匹林（100～325 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d）。

2.療程（核心差異）

（1）顱外動(dòng)脈支架（如頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈起始部）：推薦術(shù)后至少持續(xù)使用30 d。30 d后，可改為阿司匹林或氯吡格雷中的任何一種單藥長(zhǎng)期維持，以降低長(zhǎng)期出血風(fēng)險(xiǎn)。

（2）顱內(nèi)動(dòng)脈支架：由于顱內(nèi)血管更纖細(xì)，內(nèi)皮化過(guò)程可能更長(zhǎng)，推薦雙聯(lián)治療延長(zhǎng)至3～6個(gè)月（我國(guó)部分共識(shí)建議6～9個(gè)月），之后再轉(zhuǎn)為單藥長(zhǎng)期服用。

（3）藥物涂層支架：為預(yù)防藥物涂層延緩內(nèi)皮愈合帶來(lái)的晚期血栓風(fēng)險(xiǎn)，雙聯(lián)治療的療程需進(jìn)一步延長(zhǎng)至9～12個(gè)月。

盡管標(biāo)準(zhǔn)方案有效，但臨床中常遇到患者對(duì)阿司匹林或氯吡格雷不耐受，或出現(xiàn)“藥物抵抗”（即服藥后血小板抑制效果不足）。

1.藥物不耐受：常見(jiàn)表現(xiàn)為胃腸道不適、出血、皮疹或痛風(fēng)發(fā)作（阿司匹林）。

處理策略：可將不耐受的藥物替換為其他抗血小板藥。例如，阿司匹林不耐受者可換用西洛他唑（100 mg，每日兩次）或吲哚布芬；氯吡格雷不耐受者可考慮換用噻氯匹定（需注意血液學(xué)監(jiān)測(cè)）。

2.氯吡格雷抵抗：部分患者因基因多態(tài)性（如CYP2C19功能缺失型）導(dǎo)致氯吡格雷代謝為活性產(chǎn)物的能力下降，抗血小板效果減弱。

處理策略：目前不推薦常規(guī)進(jìn)行基因或血小板功能檢測(cè)。但當(dāng)患者在接受標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療期間仍發(fā)生血栓事件，臨床高度懷疑抵抗時(shí)，可考慮將氯吡格雷替換為不受此基因影響的藥物，如替格瑞洛（需注意其呼吸困難、出血風(fēng)險(xiǎn)略高等不良反應(yīng)）或西洛他唑。

西洛他唑作為一種磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，兼具抗血小板聚集和擴(kuò)張血管的雙重作用，在東亞地區(qū)（尤其是日本和中國(guó)）的研究中積累了豐富證據(jù)，其應(yīng)用場(chǎng)景值得關(guān)注。

1.作為不耐受患者的有效替代：多項(xiàng)共識(shí)明確，西洛他唑可作為阿司匹林或氯吡格雷不耐受患者的首選替代藥物之一，組成新的雙聯(lián)方案（如西洛他唑+氯吡格雷）。

2.潛在的優(yōu)勢(shì)：降低再狹窄率，一系列研究表明，在頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈支架術(shù)后，持續(xù)使用西洛他唑（尤其≥12個(gè)月）能顯著降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。其機(jī)制可能與抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖有關(guān)。

3.安全性特征：出血風(fēng)險(xiǎn)較低。Meta分析顯示，相比傳統(tǒng)雙抗治療，基于西洛他唑的方案在缺血事件預(yù)防效果相當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)，主要出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢(shì)，這對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可能是一個(gè)有利選擇。

平衡抗栓獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)是永恒的主題，一旦發(fā)生出血可進(jìn)行以下處理。

1.嚴(yán)重或危及生命的出血：應(yīng)立即停用所有抗血小板藥物，并行緊急止血處理。

2.輕微出血：可在密切觀察下，考慮將雙聯(lián)方案降級(jí)為單藥治療（通常保留氯吡格雷）。

臨床決策應(yīng)基于“支架－病變－患者”三位一體的評(píng)估。

1.評(píng)估病變與支架

明確支架位置（顱外/顱內(nèi)）、類型（裸支架/藥物涂層支架），決定雙抗的基礎(chǔ)療程。

2.評(píng)估患者特征

（1）出血風(fēng)險(xiǎn)：高齡、未控制的高血壓、既往出血史、合用抗凝藥等均屬高危因素。對(duì)此類患者，應(yīng)嚴(yán)格遵循推薦的最短必需療程，避免不必要的長(zhǎng)期雙抗。

（2）缺血風(fēng)險(xiǎn)：本次事件為復(fù)發(fā)卒中、責(zé)任血管內(nèi)存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊、合并糖尿病等，均提示高缺血風(fēng)險(xiǎn)，需確保足量、足療程的抗血小板治療。

（3）合并癥與耐受性：評(píng)估胃腸道、皮膚等對(duì)藥物的耐受情況，以及肝腎功能對(duì)藥物代謝的影響。

3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與醫(yī)患溝通

告知患者抗血小板治療的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥、觀察出血跡象（如牙齦出血、黑便、皮膚瘀斑）并及時(shí)復(fù)診。

畢宏燁 教授

天津市人民醫(yī)院

天津市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師。

1997年畢業(yè)于天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)委員。

曾在中華級(jí)和核心期刊發(fā)表多篇論文。

擅長(zhǎng)周圍神經(jīng)疾病危重癥、腦血管疾病、脫髓鞘疾病及頭痛、頭暈相關(guān)癥侯群的鑒別診治。