動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是嚴重威脅我國居民健康的“頭號殺手”，其病死率占居民疾病死亡原因的40%以上。ASCVD的病理核心是動脈粥樣硬化斑塊的形成與破裂，后者會觸發血小板活化聚集，形成致命性血栓，導致心肌梗死、腦卒中等急性事件。因此，抗血小板治療已成為ASCVD二級預防的基石策略。然而，如何在有效預防缺血事件與避免出血風險之間取得最佳平衡，是臨床實踐中需要不斷探索和優化的核心議題。本文將系統闡述ASCVD抗血小板治療的現狀、策略演變及個體化選擇方向。

抗血小板治療通過抑制血小板活化的不同環節，阻斷血栓形成，是ASCVD二級預防不可或缺的一環。目前臨床常用的抗血小板藥物主要分為以下幾類：

1.血栓素A2（TXA2）抑制劑

以阿司匹林為代表，經典的抗血小板藥物，阿司匹林通過不可逆地抑制環氧化酶-1，減少TXA2的生成，從而抑制血小板聚集。在ASCVD二級預防中，長期服用低劑量阿司匹林（75～100 mg/d）是基礎治療。對于不耐受阿司匹林的患者，可換用P2Y12受體拮抗劑，如氯吡格雷。

2.P2Y12受體拮抗劑

P2Y12受體拮抗劑通過阻斷血小板表面的ADP受體發揮作用，主要包括噻吩吡啶類（如氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶類（如替格瑞洛）。這類藥物常與阿司匹林聯用，構成雙聯抗血小板治療（DAPT）的核心。

3.糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑

此類藥物如阿昔單抗、替羅非班，通過阻斷血小板聚集的最終共同通路發揮強大的抗血小板作用，主要用于經皮冠狀動脈介入治療（PCI）等急性期治療。

4.其他機制藥物

其他抗血小板治療藥物包括磷酸二酯酶抑制劑（如西洛他唑）以及具有多重作用機制的藥物如吲哚布芬，后者不僅可逆性抑制TXA2合成，還兼具一定的抗凝和血管保護作用，為臨床提供了更多選擇。

傳統的ASCVD抗血小板策略，特別是對于急性冠脈綜合征（ACS）或接受PCI的患者，標準方案是進行為期12個月的DAPT（通常為阿司匹林聯合一種P2Y12受體拮抗劑）。然而，長期DAPT伴隨的出血風險促使臨床尋求更安全有效的方案。近年來，研究證據和指南推薦呈現出從“一刀切”向“個體化、精細化”管理的明顯轉變。

1.DAPT時程的縮短與P2Y12抑制劑單藥治療的崛起

多項重要研究為縮短DAPT時程提供了有力證據。STOPDAPT-2研究顯示，在使用新一代藥物洗脫支架（DES）后，僅進行1個月DAPT后轉為氯吡格雷單藥治療，在降低出血風險的同時，并未增加缺血事件的發生率。SMART-CHOICE研究也證實，無論使用何種支架，DAPT 3個月后轉為P2Y12抑制劑單藥治療，其抗缺血療效與持續DAPT相當，且出血風險顯著降低。基于此，2023年ESC指南提升了P2Y12抑制劑單藥（尤其是氯吡格雷）在ACS患者長期治療中的地位。

2.高危人群的優化策略

對于同時具有高缺血和高出血風險的“雙高風險”患者，優化策略尤為重要。由韓雅玲院士牽頭的OPT-BIRISK研究為此提供了關鍵證據，該研究證實，對于完成9～12個月DAPT的雙高風險ACS患者，轉換為氯吡格雷單藥治療，相較于繼續使用氯吡格雷聯合阿司匹林，能顯著降低25%的出血事件風險和26%的主要不良心腦血管事件（MACCE）風險。該結果為臨床處理這一棘手人群提供了明確的循證依據。

3.東亞人群的特殊考量

一項納入23項研究的Meta分析特別指出，對于東亞人群，縮短DAPT時程和DAPT降階（如使用較低劑量的P2Y12抑制劑或換用出血風險更低的藥物）等策略，均能在不影響缺血保護的前提下，有效減少出血事件，實現凈臨床獲益，這提示在制定策略時需考慮種族差異。

我國ASCVD管理現狀面臨出院后抗血小板治療時間短、停藥率高等挑戰。治療依從性直接影響二級預防效果。為提高依從性，臨床采取了多種創新手段。

1.復方制劑的應用

采用“片中片”創新工藝的氯吡格雷阿司匹林復方片，將兩種藥物合二為一，提高了服藥的便利性，有助于改善患者長期治療的依從性，且已納入醫保目錄。

2.指南推薦復方片

2023 ESC指南建議在二級預防中考慮使用包含抗血小板藥物在內的復方片，以簡化方案，改善預后。

3.風險評估工具的運用

使用如PRECISE-DAPT、DAPT等經過驗證的風險評分工具，有助于量化患者的缺血與出血風險，為個體化選擇抗血小板藥物種類和治療時程提供客觀依據。

ASCVD的抗血小板治療已進入強調個體化、動態評估與風險管理的新時代。其策略核心可概括為：以阿司匹林或P2Y12抑制劑單藥治療作為慢性期和多數患者的長期基礎；對ACS/PCI術后患者，基于其缺血與出血風險的精準評估，靈活選擇DAPT的時程（1、3、6或12個月），并及時降階為P2Y12抑制劑單藥治療；同時，通過使用復方制劑等提升治療依從性。

未來，隨著對血小板活化機制的更深入理解，以及更多新型抗血小板藥物的研發（如可逆性TXA2抑制劑），ASCVD的抗栓策略將更加豐富和精準。臨床醫生應緊跟前沿證據，結合患者具體情況，制定最優化的抗血小板治療方案，最終實現降低ASCVD復發與死亡風險、改善患者長期預后的根本目標。

畢宏燁 教授

天津市人民醫院

天津市人民醫院神經內科副主任醫師。

1997年畢業于天津醫科大學醫療系，臨床醫學專業。

中華醫學會神經分會委員。

曾在中華級和核心期刊發表多篇論文。

擅長周圍神經疾病危重癥、腦血管疾病、脫髓鞘疾病及頭痛、頭暈相關癥侯群的鑒別診治。